Hiermit erkläre ich für den Fall, daß ich irgendwann in der Zukunft keine wirksame Willenserklärung abgeben kann, Folgendes über medizinische Behandlungen, die mich betreffen: Sollte ich an einer unheilbaren oder sehr schweren chronischen Krankheit erkranken, bei der die Aussicht auf eine Heilung ungewiß ist, so übertrage ich die Entscheidung über die Weiterführung technischer, künstlicher, lebenserhaltenden Maßnahmen an meinen Hausarzt bzw. dessen Assistenten. Er wird hiermit ermächtigt, allen anderen, mich vielleicht behandelnden Ärzten (z.B. auch in einem Krankenhaus) meine entsprechenden Anweisungen und Willensbekundungen mitzuteilen.
Ich binde für alle Zukunft meine behandelnden Ärzte an die Entscheidung meines Hausarztes Dr. Machens, dem ich in dieser Hinsicht voll vertraue und mit dem ich das Ausmaß der technischen |  | Maßnahmen, die für mich ergriffen werden sollen, genau abgesprochen habe. Insbesondere wünsche ich nicht auf lange Zeit als künstlich beatmeter, nicht heilbarer Pflegefall therapiert zu werden, soweit nicht doch noch eine vernünftige Chance auf eine Genesung besteht. Die Einschätzung dieser Situation soll mein Hausarzt treffen.
Ich ermächtige meinen Hausarzt weiter, mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln für diesen meinen Willen zu sorgen. Insbesondere ermächtige ich ihn, in erforderlichen Umfang Rechtsanwälte und Gerichte mit meiner Billigung einzuschalten. Als ersten Ansprechpartner nenne ich unten meinen jetzigen Rechtsanwalt. Mein Hausarzt ist ermächtigt, auch jeden anderen Rechtsanwalt zu bevollmächtigen.
Diese Erklärung ist von mir handschriftlich und persönlich unterschrieben worden und von Zeugen, deren Adresse angegeben ist, unterschrieben worden.
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